Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия (СТ) – вид аритмии, при которой импульс вырабатывается в ткани предсердия или атриовентрикулярном узле. Согласно классификации, существуют три наиболее распространенных формы СТ:

  • атриовентрикулярная узловая рецидивирующая тахикардия (AVNRT);
  • атриовентрикулярная рецидивирующая тахикардия (AVRT);
  • предсердная тахикардия (AT).

Частота суправентрикулярной тахикардии составляет около 35 случаев на 100 000 населения в год, распространенность – 2,25 случаев на 1000 населения. СТ обычно проявляется как рецидивирующие пароксизмы тахикардии. Как правило, приступ хорошо переносится, но может вызывать неприятные симптомы. Код МКБ-10: 147.1.

Клинические признаки

У молодых пациентов с суправентрикулярной тахикардией обычно сердце структурно и анатомически здоровое. Встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, может обнаруживаться у ребенка. Большинство женщин – детородного возраста (15–50 лет), что связано с влиянием прогестерона на миокард. Пик заболеваемости приходится на средний возраст 36-50 лет. Частота приступов постепенно снижается с возрастом: с 60% в течение первого десятилетия жизни до 9% после 70 лет. Значительная часть пациентов страдает от приступов в течение длительного периода (больше года). Иногда эпизоды аритмии ошибочно диагностируются как тревожные или панические расстройства.  Эти неправильные диагнозы встречаются чаще у женщин.

Симптомы

Признаки наджелудочковой тахикардии включают:

  1. Ощущение скачка или трепетания в груди (сердцебиение).
  2. Дискомфорт в груди: давление, стеснение или боль.
  3. Обморок или чувство головокружения, потемнение в глазах.
  4. Одышка.
  5. Частый пульс. Человек может почувствовать или увидеть биение своего пульса, особенно в области шеи, где крупные кровеносные сосуды расположены близко к коже.
  6. Потоотделение.

У некоторых людей с СВТ клиника (симптомы) отсутствует.

Сердцебиение, чувства толчков в шее или голове являются наиболее распространенными симптомами суправентрикулярной тахикардии. Зачастую отмечается дискомфорт в груди (боль в груди необычна), одышка, беспокойство, головокружение и, как правило, обмороки. Обморок может возникнуть в начале, до того, как вегетативные рефлексы отреагируют на падение артериального давления, особенно когда частота сердечных сокращений очень высокая.

Степень выраженности симптомов сильно варьирует и зависит от особенностей, включая частоту сердечных сокращений, длительность тахикардии, основные заболевания сердца и индивидуальное восприятие пациента. Непрерывная суправентрикулярная может привести к тахикардио-опосредованной кардиомиопатии. Эта дисфункция левого желудочка обычно полностью обратима при контроле или лечении аритмии. СТ иногда приводит к ишемии миокарда или утяжеляет сердечную недостаточность у пациентов с уже существующей ишемической болезнью или дисфункцией миокарда.

Симптомы суправентрикулярной тахикардии могут быть очень похожи на симптомы тревожного расстройства, а зачастую присутствуют совместно. Очень быстрый сердечный ритм (ЧСС около 180–200 ударов в минуту) и прекращение сердцебиения с помощью метода Вальсальвы говорят в пользу диагноза суправентрикулярной тахикардии.

Диагностика

Для суправентрикулярной тахикардии характерно внезапное начало, которое ощущается как учащенное сердцебиение. Диагноз врач может поставить и без ЭКГ. Если начало сердцебиения постепенное, то это говорит в пользу синусовой тахикардии. Нерегулярное сердцебиение чаще всего указывает на мерцательную аритмию, иногда – на экстрасистолы.

Эпизоды аритмии могут быть вызваны следующими факторами:

  • потребление кофеина и алкоголя (которые могут увеличить частоту запуска эктопических ударов);
  • наклоны;
  • внезапные движения;
  • стресс;
  • физическая нагрузка;
  • усталость.

Пациенты обычно имеют четкое представление о том, какие именно причины являются для них триггерным. При наличии провоцирующих факторов их следует избегать, если это возможно. Можно не ограничивать потребление кофеина или алкоголя, не снижать физические нагрузки тем пациентам, для которых данные факторы не являются этиологическими.

ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии

Во многих случаях результаты электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов вне приступов являются нормальными. Тем не менее, результаты должны быть тщательно оценены на наличие признаков предварительного возбуждения, определяемых коротким интервалом PR (<120 мс) и дельта-волной (небольшой подъем в начале комплекса QRS). Это классический вид ЭКГ синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

Если аритмия регистрируется на ЭКГ, это, как правило, узко-комплексная тахикардия (длительность QRS <120 мс), но может иметь увеличенный интервал с широкими комлексами QRS (> 120 мс), когда он связан с ранее существовавшим или связанным с скоростью блоком ветвления пучка.

Нормальное показание холтеровского монитора наблюдается у большинства пациентов с СВТ из-за прерывистого характера эпизодов. Таким образом, нормальное чтение не исключает диагноз СТ. Часто, когда диагноз очевиден из истории болезни, предпринимаются длительные и многочисленные ненужные попытки документирования ритма. Иногда у пациентов с нечастым учащенным сердцебиением и менее определенной историей болезни могут потребоваться регистраторы сердечных событий или имплантируемые мониторы, чтобы зафиксировать основное нарушение ритма.

Эхокардиограмма (УЗИ) может использоваться для оценки структуры и функции сердца, но результаты обычно являются нормальными для пациентов с СВТ.

Тренировочное тестирование – физическая нагрузка не используется для диагностики, если аритмия обычно не вызывается физической нагрузкой. Пациенты могут жаловаться на дискомфорт в груди или боль во время эпизодов суправентрикулярной тахикардии. Эти симптомы не требуют нагрузочного теста или ангиографии. Решения о дальнейшем тестировании должны основываться на анамнезе и наличии сосудистых факторов риска.

Лечение

Купирование приступа

Целью краткосрочного лечения является прекращение острых эпизодов тахикардии, которые часто могут быть достигнуты с помощью приемов, повышающих тонус блуждающего нерва. Основная рекомендация – применить метод Вальсальвы: применение холодового воздействия для лица и массаж сонной артерии. Массаж каротидного синуса выполняется путем легкого надавливания на один сонный синус в течение 5–10 секунд во время удерживаемого вдоха. Этот маневр не должен выполняться, если в анамнезе есть заболевание сонной артерии.

Если стимуляция блуждающего нерва не убирает приступ, рекомендуемые препараты включают аденозин и антагонисты кальция, такие как верапамил или дилтиазем. Аденозин (АТФ) действует мгновенно, имеет чрезвычайно короткую продолжительность действия. Однако в редких случаях он может усугубить бронхоспазм, вызвать атипичный дискомфорт в груди или вызвать ощущение тревоги. При введении путем внутривенной инъекции дозы аденозина в 6 мг успешно восстанавливает ритм у 75% пациентов, а доза в 12 мг – более чем у 90% пациентов.

Если аденозиновая терапия неудачна, внутривенные болюсы верапамила или дилтиазема обычно прекращают тахикардию, но имеется риск усиления гипотонии и брадикардии. Внутривенный верапамил более предпочтителен в большинстве клинических ситуаций, чем внутривенный дилтиазем. У взрослых 5–10 мг верапамила, вводимого путем внутривенной инъекции в течение 2–3 минут, часто являются успешными. Пациенты, получающие верапамил, должны подвергаться мониторингу в связи с риском развития брадикардии. СВТ, приводящая к гемодинамической нестабильности, встречается редко, но требует срочной кардиоверсии постоянного тока.

Постоянная терапия

Долгосрочное лечение назначается на основе частоты и тяжести эпизодов и влияния симптомов на качество жизни. Для редких, самозавершающихся и минимально симптоматических эпизодов постоянное лечение не требуется. Но многие пациенты предпочитают принимать лекарства постоянно из-за беспокойства, связанного с возможным повторением парксизмов аритмии.

Постоянный прием лекарств показан пациентам, которые имеют:

  • повторяющиеся симптоматические эпизоды суправентрикулярной тахикардии, которые влияют на качество жизни;
  • приступы аритмии с синдромом WPW на ЭКГ;
  • редкие пароксизмы, но занимаются профессией или спортом, в которых эпизод аритмии может подвергнуть их или других людей риску (например, пилоты и дайверы).

Радиочастотная катетерная абляция рекомендуется для большинства из этих пациентов. Она имеет низкий риск осложнений и излечивает более 95% пациентов. 30Процедура обычно занимает 1–1,5 часа, может быть выполнена под местной анестезией с седацией или под общим наркозом. Пациенты обычно остаются в больнице на ночь после процедуры кардиологического мониторинга и наблюдения.

Препараты для постоянного приема

Долгосрочная фармакотерапия обычно используется у пациентов, которым не делают катетерную абляцию из-за высокого риска повреждения атриовентрикулярного узла и кардиостимуляции. Целью длительной фармакотерапии является снижение частоты эпизодов СВТ.

Рекомендуемые препараты включают блокаторы атриовентрикулярного узла и антиаритмические препараты класса Ic и III. Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (классы II и IV) являются подходящими препаратами выбора первой линии, когда синдром WPW не обнаружен на ЭКГ.

Дигоксин не следует применять у пациентов с синдромом WPW, так как он может способствовать быстрой проводимости по дополнительному пути во время мерцательной аритмии, что может привести к фибрилляции желудочков. Комбинирование лекарств увеличивает эффективность, но также увеличивает побочные эффекты.

Альернативные лекарства

Для пациентов, которые не реагируют на эти препараты, или для пациентов с синдромом WPW, альтернативные препараты включают флекаинид (действия класса Ic) и соталол (действия класса II и класса III). Флекаинид и соталол более эффективны, чем атриовентрикулярные узловые блокаторы, с точки зрения предотвращения аритмии, но связаны с небольшим риском желудочковой тахикардии. Этот риск невелик у пациентов без структурных заболеваний сердца. Но он встречается у 1–3% пациентов, принимающих соталол, особенно у тех, кто принимает более высокие дозы. Амиодарон не играет никакой роли в долгосрочной профилактике СТ из-за высокой частоты серьезных токсических эффектов, связанных с его длительным применением.

Верапамил и дилтиазем являются альтернативными для пациентов, которым противопоказаны бета-блокаторы. Новый агент, ивабрадин, действует путем блокирования тока натрия, ответственного за спонтанную деполяризацию в синусовом узле, что приводит к синусовой брадикардии. Ивабрадин не имеет отрицательных инотропных эффектов, но может вызывать нарушения зрения, которые обратимы при прекращении приема препарата. Он лицензирован для лечения стенокардии и, хотя опубликовано относительно мало данных о его эффективности, он может быть опробован не по назначению у пациентов с неуместной синусовой тахикардией, которые не реагируют на бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с синдромом постуральной ортостатической тахикардии могут быть эффективны повышенное потребление жидкости и соли, упражнения с отягощениями, приседания и компрессионные чулки. Если нефармакологические стратегии неэффективны, бета-блокаторы и /или флудрокортизон могут дать хороший эффект.

Редактор статьи Невядомская Валентина Сергеевна. Высшее медицинское образование «Лечебное дело». Врач выездной кардиореанимационной бригады Скорой помощи, участковый терапевт.