Пароксизм мерцательной аритмии – алгоритм неотложной помощи

Пароксизм мерцательной аритмии – алгоритм неотложной помощи

Когда у человека пароксизм мерцательной аритмии неотложная помощь направлена на гемодинамическую стабилизацию, контроль частоты сердечных сокращений и профилактику эмболических осложнений. Если приступ мерцательной аритмии не прекращается, следует замедлить частоту сокращений и восстановить синусовый ритм. Алгоритм действий следующий:

  1. Контроль частоты сокращений.
  2. Медикаментозная кардиоверсия.
  3. Электрическая кардиоверсия.

Рассмотрим подробнее каждый метод купирования пароксизма мерцательной аритмии.

Общие рекомендации по начальному лечению фибрилляции предсердий — алгоритм

Срочный быстрый контроль частоты желудочков лучше всего достигается с помощью внутривенно вводимых блокаторов кальциевых каналов (например, дилтиазем, кардизем) или бета-блокаторов (например, эсмолол, бревиблок).
Немедленная электрическая кардиоверсия должна рассматриваться у гемодинамически нестабильных пациентов с фибрилляцией предсердий.
Медицинская (фармакологическая) или электрическая кардиоверсия после антикоагуляции должна рассматриваться у гемодинамически стабильных пациентов с фибрилляцией предсердий.
Выборочная электрическая кардиоверсия должна использоваться у пациентов с постоянной или рецидивирующей мерцательной аритмией. Шанс успеха для электрической кардиоверсии составляет 90%.
Медицинская кардиоверсия является удобной и разумной альтернативой для некоторых пациентов, но она не всегда прекращает мерцательную аритмию. Процент успешности медицинской кардиоверсии составляет около 40%.
Ранняя кардиоверсия после чреспищеводной эхокардиографии с внутривенной антикоагуляцией является все более широко используемой альтернативной стратегией.

Контроль частоты сердечных сокращений

Контроль ритма менее 100 ударов в минуту, как правило, является первым шагом в управлении мерцательной аритмией. Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (ланоксин) являются лекарственными средствами, наиболее часто используемыми для контроля частоты. Эти агенты не имеют доказанной эффективности при преобразовании мерцательной аритмии в синусовый ритм и не должны использоваться для этой цели.

Лекарство Начальная  дозировка Дозировка Комментарии
Блокаторы кальциевых каналов
Дилтиазем (Cardizem) 15-20 мг в / в в течение 2 минут; может повториться через 15 минут От 5 до 15 мг в час при непрерывной инфузии Удобный; легко титровать до нормального сердечного ритма
Верапамил (Калан, Изоптин) 5-10 мг в / в в течение 2 минут; может повториться через 30 минут Не стандартизирован Больше депрессии миокарда и гипотонии, чем с дилтиаземом
Бета-блокаторы
Эсмолол (Бревиблок) Болюс 500 мкг на кг в / в в течение 1 минуты; может повториться через 5 минут 50-300 мкг на кг в минуту при непрерывной инфузии Очень короткого действия; легко титровать до восстановления сердечного ритма
Пропранолол (Индерал) 1 мг внутривенно в течение 2 минут; может повторяться каждые 5 минут максимум до 5 мг От 1 до 3 мг внутривенно каждые 4 часа Короткая продолжительность действия; следовательно, необходимость повторного дозирования
Дигоксин (Ланоксин) От 0,25 до 0,5 мг в/в; затем 0,25 мг в/в каждые 4-6 часов, максимум 1 мг От 0,125 до 0,25 мг в день в/в или перорально Дополнительная терапия; менее эффективен для контроля скорости, чем бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов

Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов являются препаратами выбора, поскольку они обеспечивают быстрый контроль ЧСС. Эти препараты эффективны для снижения частоты сердечных сокращений в покое и во время тренировок у пациентов с мерцательной аритмией. Факторы, которыми следует руководствоваться при выборе лекарственного средства, включают в себя состояние здоровья пациента, наличие сопутствующей сердечной недостаточности, характеристики лекарственного средства и опыт врача с определенными лекарственными средствами.

По сравнению с бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, дигоксин менее эффективен для контроля желудочкового ритма, особенно во время тренировок. Дигоксин чаще всего используется в качестве дополнительной терапии из-за его более медленного начала действия (обычно 60 минут или более) и его слабой потенции в качестве агента, блокирующего атриовентрикулярный узел. Его можно использовать, когда контроль скорости во время тренировки менее важен. Дигоксин является положительным инотропным средством, что делает его особенно полезным у пациентов с систолической сердечной недостаточностью.

Блокаторы кальциевых каналов дилтиазем (Cardizem) и верапамил (Calan, Isoptin) эффективны для контроля начальной частоты желудочков у пациентов с мерцательной аритмией. Эти агенты вводятся внутривенно в болюсных дозах, пока частота желудочков не станет медленнее. Блокаторы дигидропиридин-кальциевых каналов, например, нифедипин (Procardia), амлодипин (Norvasc), фелодипин (Plendil), израдипин (DynaCirc), нисолдипин (Sular]) не эффективны для контроля частоты сердечных сокращений.

Правило 15

Врачи могут использовать «правило 15» при назначении дилтиазема пациентам весом 70 кг сначала назначают 15 мг внутривенно в течение двух минут, при необходимости повторяют дозу через 15 минут, а затем начнинают внутривенную инфузию 15 мг в час. Титруют дозу для контроля желудочкового ритма (от 5 до 15 мг в час). Верапамил в дозе от 5 до 10 мг, вводимой внутривенно в течение двух минут с повтором через 30 минут при необходимости, также можно использовать для начального контроля. Хотя все блокаторы кальциевых каналов могут вызывать гипотензию, верапамил следует применять с особой осторожностью из-за возможности пролонгированной гипотонии в результате относительно большой продолжительности действия препарата.

Бета-блокаторы, такие как пропранолол (Inderal) и эсмолол (Brevibloc), могут быть предпочтительнее блокаторов кальциевых каналов у пациентов с инфарктом миокарда или стенокардией, но их не следует применять у пациентов с астмой. В качестве начального лечения 1 мг пропранолола вводится внутривенно в течение двух минут. Эта доза может повторяться каждые пять минут до максимум 5 мг. Поддерживающая доза пропранолола составляет от 1 до 3 мг внутривенно каждые четыре часа. Эсмолол имеет чрезвычайно короткий период полувыведения и может вводиться в виде непрерывной внутривенной инфузии для поддержания контроля скорости.

Несмотря на депрессивное влияние на сократительную способность (если фракция выброса не ниже 0,20), блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы могут использоваться для контроля начальной частоты желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью. Доставка кислорода к сердцу обычно значительно улучшается, если контролировать ЧСС (менее 100 ударов в минуту). Более медленная скорость ответа также позволяет увеличить время наполнения сердца и, следовательно, улучшить сердечный выброс. Тем не менее, преимущества длительного лечения блокаторами кальциевых каналов или бета-блокаторами следует тщательно сопоставлять с отрицательными инотропными эффектами. Препараты для контроля скорости, как правило, можно остановить после восстановления синусового ритма.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что комбинированные схемы обеспечивают лучший контроль скорости, чем любой другой препарат.

Восстановление синусового ритма

Медицинская (фармакологическая) кардиоверсия

После стабилизации состояния пациентов с мерцательной аритмией и контроля ритма переход к синусовому ритму является следующим шагом. Решение о восстановлении синусового ритма должно быть индивидуальным.

  • Многочисленные причины отказа от фармакологической кардиоверсии включают: продолжительность мерцательной аритмии более 48 часов,
  • рецидивирование мерцательной аритмии, несмотря на многочисленные попытки лечения,
  • плохую переносимость антиаритмических агентов,
  • пожилой возраст пациента,
  • сопутствующее системное заболевание,
  • большой размер левого предсердия (больше, чем 6 см),
  • наличие синдрома слабости синусового узла.

Однако продолжающаяся фибрилляция предсердий связана с долгосрочными осложнениями, которых лучше всего избежать путем быстрого возврата к устойчивому нормальному синусовому ритму и коррекции основной ишемической или структурной аномалии. Ранняя успешная кардиоверсия может также снизить частоту рецидивов фибрилляции предсердий.

Медицинская кардиоверсия может быть уместной в определенных ситуациях, особенно когда нет адекватных возможностей и поддержки для электрической кардиоверсии или когда пациенты никогда ранее не находились в фибрилляции предсердий. Фармакологические агенты эффективны в преобразовании мерцательной аритмии в синусовый ритм примерно у 40 процентов пролеченных пациентов.

Врачи должны использовать медицинскую кардиоверсию только после тщательного рассмотрения возможности проаритмических осложнений, особенно у пациентов со структурной болезнью сердца или застойной сердечной недостаточностью. Поскольку кардиоверсия может привести к системной эмболии, перед попыткой медицинской кардиоверсии следует назначить гепарин. Антикоагуляцию варфарином (кумадином) следует продолжать в течение четырех недель после кардиоверсии.

После начала антикоагуляции можно использовать сульфат хинидина (Quinidex), флекаинид (Tambocor) или пропафенон (Rythmol) для попытки фармакологического восстановления ритма. Также можно использовать следующие внутривенно вводимые препараты: дофетилид (тикосин), ибутилид (корверт), прокаинамид или амиодарон (кордарон).

Недавний обзор и метаанализ сделали вывод, что флекаинид, ибутилид и дофетилид были наиболее эффективными агентами для медицинской конверсии мерцательной аритмии, но пропафенон и хинидин также были эффективными. При наличии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта прокаинамид является препаратом выбора для преобразования мерцательной аритмии. Меньше доказательств подтверждает использование дизопирамида (Норопа) и амиодарона, а данные свидетельствуют о негативном эффекте соталола (бета-пространства). Однако некоторые исследователи считают, что амиодарон является наиболее эффективным средством для преобразования в синусовый ритм у пациентов, которые не реагируют на другие агенты.

Хинидин, дизопирамид, пропафенон и соталол оказались эффективными для поддержания синусового ритма. В одном исследовании, сравнивающем амиодарон и дизопирамид, обнаружено умеренное доказательство эффективности амиодарона в поддержании синусового ритма.

В целом, выбор антиаритмических препаратов должен быть индивидуальным, исходя из почечной и печеночной функции пациента, сопутствующих заболеваний, использования взаимодействующих лекарств и основной сердечно-сосудистой функции. Из-за доступности и эффективности препаратов для внутривенного введения одно лекарство можно использовать для конверсии, а другое — для поддерживающей терапии. Амиодарон является рекомендуемым средством у пациентов с низкой фракцией выброса (ниже 0,35) или структурным заболеванием сердца. Пациенты должны тщательно контролироваться, потому что хинидин, пропафенон и амиодарон могут увеличить международный нормализованный коэффициент, когда они используются с варфарином. Эти же лекарства и верапамил повышают уровень дигоксина, что может привести к снижению дозировки дигоксина.

Вопрос о том, должен ли контроль ритма или ритм иметь приоритет, в настоящее время исследуется в рандомизированном исследовании (последующее исследование мерцательной аритмии при контроле ритма). В недавнем небольшом исследовании рассматривался контроль частоты (с использованием дилтиазема) в сравнении с контролем ритма (с использованием амиодарона) плюс антикоагуляция. В целом, контроль частоты сердечных сокращений был таким же хорошим, как контроль ритма, для уменьшения или устранения симптомов и снижения частоты госпитализаций, но сравнительное влияние на риск инсульта не изучалось.

Электрическая кардиоверсия

Когда пациенты с фибрилляцией предсердий гемодинамически нестабильны (например, стенокардия, гипотония) и не реагируют на реанимационные мероприятия, показана экстренная электрическая кардиоверсия. У стабильных пациентов плановая кардиоверсия выполняется после трех недель терапии варфарином. Для предотвращения образования тромба варфарин продолжают в течение четырех недель после кардиоверсии. Несмотря на высокий уровень успешности электрической кардиоверсии (90 процентов), для безопасного функционирования необходимо надлежащее оборудование и опыт.

Если есть время и пациенты в сознании, перед попыткой кардиоверсии следует достичь седации. Синхронизированная внешняя кардиоверсия постоянного тока выполняется с подушечками, расположенными спереди и сзади (над грудиной и между лопатками) в 100 Дж (J). Если ответ не возникает, ток снова подается при 200 Дж; если по-прежнему нет ответа, ток увеличивается до 300 Дж, а затем до максимального значения 360 Дж. Если нельзя перемещать пациентов, накладки можно накладывать на правую границу грудины и левую боковую стенку грудной клетки.

Пациенты с фибрилляцией предсердий с частотой желудочков менее 150 ударов в минуту, которые являются гемодинамически стабильными, могут вначале лечиться препаратами для контроля частоты желудочков и внутривенно вводить гепарин для антикоагуляции. Медицинская кардиоверсия или элективная кардиоверсия могут считаться подходящими. Пациенты обычно находятся под наблюдением в больнице во время попытки кардиоверсии. Тем не менее, в одном исследовании были задокументированы положительные результаты для кардиоверсии в отделении неотложной помощи с последующей прямой выпиской гемодинамически стабильных пациентов без сердечной недостаточности.

Альтернативным подходом для достижения более раннего возврата к синусовому ритму является ранняя электрическая кардиоверсия и использование чреспищеводной эхокардиографии в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации. Чреспищеводная эхокардиография используется для выявления тромбов в правом предсердии. Если нет тромбов, электрическая кардиоверсия может быть выполнена немедленно; Если обнаружены тромбы, кардиоверсия может быть отложена до тех пор, пока пациентам не проведут три недели пероральной антикоагуляции с использованием варфарина. Одно недавнее сравнительное исследование не выявило различий в тромбоэмболических осложнениях между традиционным лечением и ранней кардиоверсией после чреспищеводной эхокардиографии.

Из-за риска осложнений, таких как сердечная недостаточность и эмболический инсульт, считается, что восстановление синусового ритма предпочтительнее, чем продолжение мерцательной аритмии. Однако восстановление синусового ритма не всегда возможно. У пожилых пациентов с длительной мерцательной аритмией повторные попытки кардиоверсии могут быть контрпродуктивными. Вероятность возвращения и поддержания синусового ритма ниже при более длительной фибрилляции предсердий и снижается до особенно низких уровней, когда фибрилляция предсердий присутствует более одного года. Когда кардиоверсия неуместна или неудачна, для контроля частоты желудочков следует использовать медикаментозное лечение и рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии.

Редактор статьи Невядомская Валентина Сергеевна. Высшее медицинское образование «Лечебное дело». Врач выездной кардиореанимационной бригады Скорой помощи, участковый терапевт.