Болезнь Адамантиадиса – Бехчета

Болезнь Адамантиадиса – Бехчета

Болезнь Бехчета Адамантиадиса (ББ) – это редко встречающаяся тяжелая форма васкулита. Обычно проявляется в виде кожно-слизистых заболеваний с язвенными поражениями. Вовлечение опорно-двигательного аппарата, глаз, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сосудов, мочеполового тракта, гениталий и сердечно-легочной системы может привести к инвалидности и смертности.

Между появлением симптомов и постановкой диагноза часто наблюдается длительный промежуток времени из-за изменчивости симптомов, отсутствия специфических изменений в анализах и маркера заболевания и, к сожалению, общая неосведомленность об этом заболевании. Код МКБ-10: M35.2.

Эпидемиология

Болезнь Бехчета встречается во всем мире, но чаще всего встречается в основном вдоль «шелкового пути» с самой высокой распространенностью в Турции (примерно 80–370 случаев на 100 000), Японии и Иране. Чуть реже – среди населения Северной Америки и Северной Европы. В Великобритании на 100 000 приходится 0,64 случая. Чаще у людей в возрасте 20-40 лет, но также наблюдается у детей и пожилых пациентов. Заболеваемость выше среди мужчин в Турции и на Ближнем Востоке, но в других странах распределение по полу варьируется. Заболевание обычно протекает тяжело у молодых взрослых мужчин.

Причина болезни Бехчета не известна, зачастую страдают члены одной семьи. Этиология остается неизвестной, предполагается комбинация генетических факторов и факторов окружающей среды. HLA-B51 генетический маркер обнаруживается примерно у 60% пациентов. Исследования ассоциации всего генома (GWAS) идентифицировали HLA-B51 и HLA ERAP1 (аминопептидазы эндоплазматического ретикулума) в качестве генов, отвечающих за предрасположенность к болезни Бехчета. Факторы окружающей среды могут включать в себя микробное воздействие, клеточный и гуморальный иммунитет. Каскад провоспалительных цитокинов, воспалительные реакции, рецидивирующий и ремитирующий курс и ответы на лечение иммунодепрессивными препаратами при ББ указывают на то, что заболевание имеет аутовоспалительный аутоиммунный характер.

Классификация

Диагноз ББ устанавливается на основании клинической картины , у которой имеются характерные особенности. Также сдается ряд анализов для исключения других заболеваний

Критерии Международной исследовательской комиссии

Критерии Характеристики
Обязательный признак – рецидивирующие язвы в полости рта Незначительные или крупные афтозные или герпетиформные изъязвления, наблюдаемые врачом или пациентом, которые рецидивируют не менее трех раз в течение одного 12-месячного периода
Плюс любые два из следующих:
Рецидивирующее изъязвление половых органов Афтозное изъязвление или рубцевание, наблюдаемое врачом или пациентом
Поражение глаз Передний увеит, задний увеит или клетки в стекловидном теле при осмотре с помощью щелевой лампы, васкулит сетчатки, наблюдаемый офтальмологом
Поражения кожи Узловатая эритема, наблюдаемая врачом или пациентом, псевдофолликулит, папулопустулярные поражения или угревые узлы, наблюдаемые врачом
Положительный генетический тест Исследуется генетическим экспертом

Международные критерии болезни Бехчета (2006)

Симптом Балл
Генитальный афтоз 2
Глазные поражения 2
Оральный афтоз 1
Поражения кожи 1
Сосудистые поражения 1
Патергии 1

* Патергия – это состояние кожи, при котором незначительные травмы, такие как удар или синяк, приводят к развитию кожных повреждений или язв, которые могут быть устойчивыми к заживлению.

* Диагноз болезни Бехчета устанавливается, если набирается 3 и более баллов.

Клинические проявления

Болезнь Бехчета может повлиять на все системы и органы, так как поражаются практически все артерии и вены.

Язвы ЖКТ и гениталий

Изъязвления полости рта и половых органов являются отличительными признаками заболевания, наблюдаются у 97% и 60–90% пациентов соответственно. Язвы в полости рта при аналогичны распространенному доброкачественному рецидивирующему афтозному стоматиту. Могут быть разными по размеру от незначительных (менее 10 мм) до крупных (более 10 мм), в герпетическом варианте (размером с игольное ушко и до 1–3 мм), могут быть рубцы. Важно отметить, что эти язвы являются болезненными и могут негативно повлиять на прием пищи и глотание.

Язвы на половых органах могут поражать любую часть мочеполового тракта, иногда приводят к образованию рубцов. Чаще всего появляются на мошонке у пациентов мужского пола и вульве у пациентов женского пола, а на их заживление могут уйти недели. Хотя ББ не влияет непосредственно на фертильность (способность стать родителем), болезненное рецидивирование язв половых органов у мужчин или женщин может ограничивать возможности для полового акта.

Важно исключить другие причины язвы в полости рта, такие как инфекция, циклическая нейтропения, влияние медикаментов. Также могут влиять воспалительные заболевания кишечника, дефицит витамина В12, ревматические заболевания (например, системная красная волчанка). Следует исключить такие причины, как аутовоспалительные заболевания, периодические простуды, афтоз, фарингит и аденит, синдром Свита, буллезный дерматоз. Также важно исключить половые инфекции травмы и новообразования.

Особенности изъязвлений

Сложный афтоз – это изязвления полости рта и половых органов при отсутствии других особенностей болезни Бехчета. Язвы полости рта и половых органов встречаются также при синдроме MAGIC (язвы в полости рта и половых органов с воспаленным хрящом), циклической нейтропении и в результате побочных эффектов лекарств.

Кожное заболевание проявляется папулодулярными поражениями, узловатой эритемой, поражениями угревой сыпи, псевдофолликулитом, гангенозной пиодермой и иногда многоформной эритематозной сыпью. Патергия – это образование папулопустулярного поражения в месте прокола кожи иглой в течение 24–48 часов, не является диагностической для ББ. Также встречается при синдроме Свита и гангренозной пиодермии. Кожные поражения могут быть обычно связаны с артритом при болезни Бехчета.

При болезни Бехчета изъязвления могут быть во всем желудочно-кишечном тракте, но в основном во рту, пищеводе, илеоцекальной и восходящей ободочной кишке. Диарея, кровотечение, боль в животе и лихорадка являются общими симптомами. Иногда возникают такие осложнения, как свищ и перфорация кишечника. Рекомендовано пройти эндоскопические и рентгенологические исследования.

Поражение нервной системы

Вовлечение в болезнь Бехчета нервной системы является серьезным осложнением, которое поражает до 10% пациентов. Может вызывать паренхиматозные и непаренхиматозные заболевания. Паренхиматозное заболевание, которое поражает головной мозг, ствол мозга, мозжечок и спинной мозг, может привести к:

  • внутриосевой черепной невропатии;
  • офтальмопарезу;
  • пирамидным расстройствам;
  • очаговым и многоочаговым поражениям головного мозга;
  • различным синдромам ствола мозга в зависимости от степени вовлечения нейроаксиальных органов.

Непаренхиматозное заболевание включает тромбоз венозного синуса головного мозга, внутричерепную гипертензию и менингит, которые могут быть рецидивирующими. Наиболее распространенным неврологическим симптомом является мигрень, которая похожа на обычную.

В соответствующих случаях могут потребоваться рентгенологические исследования, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную ангиографию (МРА), компьютерную томографическую венографию (КТВ), магнитно-резонансную венографию (МРВ), исследования спинномозговой жидкости и электроэнцефалограмму.

Вовлечение сосудов

При болезни Бехчета происходит вовлечение как артериальной, так и венозной сосудистой системы всех размеров, что является основной причиной заболеваемости и смертности.

Артериальная форма встречается реже, чем венозная. Артериальные поражения, возникающие в результате воспаления, вызывают аневризму, изъязвления, тромбоз и стеноз. При поражении вен происходит венозный тромбоз и тромбофлебит. Тромб обычно плотно прилегает к стенке сосуда и может не эмболизировать. Необходима соответствующая визуализация сосудистой системы с помощью ультразвуковых допплеровских исследований, КТ, КТВ, МРТ, МРА и МРВ.

  1. КТ-ангиография дает хорошие анатомические детали, но имеет ограниченное применение при ранних заболеваниях крупных сосудов.
  2. MRA предоставляет детали структурных изменений, но корреляция с клинической активностью заболевания не всегда хорошая.
  3. Позитронно-эмиссионная томография F-флудезоксиглюкозы с КТ или магнитно-резонансной локализацией может быть полезна при оценке клинической активности заболевания, как и при других васкулитах крупных сосудов, но может быть модифицирована иммуносупрессивным лечением.

Суставы

Артралгия является распространенным симптомом при болезни Бехчета. Олигоартрит, моноартрит и полиартрит могут быть неотличимы от других воспалительных артритов, таких как псориатический или ревматоидный артрит, но обычно не являются эрозивными и недеформирующими. Фибромиалгия является частой причиной боли.

Глаза

Вовлечение в процесс глаз является основной причиной для беспокойства: если неправильно лечить, то происходит потеря зрения (чаще всего у молодых мужчин). Существует спектр глазных проявлений, который встречается у 70% пациентов с болезнью Бехчета: передний увеит, парс-планит, задний увеит, васкулит сетчатки, склерит, эписклерит, тромбоз артерии сетчатки и вен и неврит зрительного нерва.

Основными симптомами поражения глаз являются:

  • боль;
  • покраснение;
  • нарушения зрения;
  • светобоязнь.

Предполагается потеря зрения примерно на 10–20% через 5 лет. 

Визуальное картирование (поля зрения и оценки остроты зрения LogMAR), офтальмологическое исследование, оптическая когерентная томография и вызванные визуальные потенциалы используют как для диагностики заболевания, так и для мониторинга реакции на терапию.

Беременность

Исход беременности, как правило, благоприятный. Осложнения встречаются только у каждой шестой беременности. Есть некоторые сообщения о выкидышах, преждевременных родах и неонатальной смерти. Но нет никаких доказательств того, что этот показатель отличается от здорового населения или что болезнь Бехчета влияет на фертильность. Исследование, проведенное в 2015 году, показало, что ББ не оказывает негативного влияния на исход беременности и не влияет на здоровье матери.

Другие проявления

Синдром Хью-Стовина, симптомы которого могут включать лихорадку, боль в груди, тромбоз глубоких вен, тромбофлебит и легочные аневризмы, может проявляться как вариант ББ. Сильная слабость и усталость при болезни Бехчета похожа на таковую при других воспалительных заболеваниях. К сожалению, вялость зачастую не проходит даже после успешного лечения заболевания.

Необычные проявления в болезни Бехчета

Сердечные – васкулит сосудов сердца, перикардит, миокардит, эндокардит, коронарные аневризмы, клапанные заболевания и аритмии
Легочные – легочные васкулиты, кровотечение, плевральные выпоты, легочные аневризмы, легочная гипертензия и фиброзирующий медиастинит
Почечная – легкая почечная недостаточность, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, аневризма почечной артерии и амилоидоз
Другие формы – MAGIC (язвы в полости рта и половых органов с воспалением хрящевых тканей) представляют собой признаки рецидивирующего хондрита и язв слизистой оболочки
Синдром Свита – лихорадка, узловатые высыпания, язвы во рту и на половых органах

Диагностика

Доктор проводит тщательный сбор анамнеза и осмотр. Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:

  1. Другие системные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка);
  2. Целиакия.
  3. Воздействие лекарств (метотрексат, никорандил и другие).
  4. Заболевания, передающиеся половым путем (вирус герпеса, ВИЧ, гонорея, хламидиоз и т.д.).

Для установления диагноза обязательна многопрофильная оценка специалиста.

Какие проводят исследования при болезни Бехчета

Обязательные
Развернутый анализ крови, мочи, печеночные пробы, пункция костного мозга
Воспалительные маркеры, включая СРБ и СОЭ
Рентгенограмма грудной клетки
Анализ кала
Аутоиммунные обследования
Профиль коагуляции, антифосфолипидные антитела
Мазок из полости рта и гениталий, посев, иногда нужен мазок из глаз
Другие обследования, которые могут потребоваться
Болезни полости рта – оральная биопсия для исключения орофациального гранулематоза и буллезного дерматоза (гистология и прямая иммунофлюоресценция)
Болезни половых органов — биопсия влагалища для исключения других патологий
Нейро-васкулярная болезнь Бехчета – допплеровские исследования, КТ или МРТ головного и спинного мозга, MRV/CTV, MRA или CTA для оценки неврологических и сосудистых заболеваний. Исследования CSF, ЭЭГ, ЭМГ, NCS, F PET фтор-2-дезоксиглюкозы с локализацией CT/MRI (для раннего воспаления при васкулите крупных сосудов)
Опорно-двигательный аппарат – анализ синовиальной жидкости, рентген, УЗИ или МРТ для оценки суставов
Кожные поражения – биопсия кожи и иммунофлюоресценция
Сердечный BD — электрокардиограмма, эхокардиограмма
КТ грудной клетки – оценивают заболевания средостения, фиброзный медиастинит, аневризмы, плевральные выпоты, осложнения венозного тромбоза и коллатералей
Желудочно-кишечный тракт – образец кала для калпротектина кала, эндоскопия и биопсия
Болезни уха, носа и горла – носовая эндоскопия
Глаза – OCT, VEP, флуоресцентная ангиограмма, тест Ширмера, внутриглазная жидкость для исключения инфекций
Цистоскопия и КТ мочевого пузыря при урологических заболеваниях

BD = болезнь Бехчета; СРБ = С-реактивный белок; CSF = спинномозговая жидкость; КТ = компьютерная томография; CTA = компьютерная томографическая ангиография; CTV = компьютерная томографическая венография; ЭЭГ = электроэнцефалограмма; ЭМГ = электромиография; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; MRA = магнитно-резонансная ангиография; МРТ = магнитно-резонансная томография; MRV = магнитно-резонансная венография; NCS = исследование нервной проводимости; ОКТ = оптическая когерентная томография; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; VEP = визуально вызванные потенциалы

Лечение

Из-за сложного характера заболевания требуется комплексный подход к терапии с привлечением соответствующих специалистов. Комбинированный фармакологический и нефармакологический подход к лечению является существенным, как и при любом хроническом заболевании. Ввиду отсутствия больших рандомизированных контролируемых клинических испытаний для оценки эффектов различных вмешательств лечение основывается на рекомендациях экспертных органов, таких как EULAR. Основным принципом терапии является использование наиболее эффективного и наименее токсичного лечения. Лечение язв слизистых оболочек должно уменьшить боль, длительность изъязвления и обеспечить заживление, а в долгосрочной перспективе – подавить рецидив.

Важно соблюдать гигиену полости рта и избегать использования зубной пасты, содержащей лаурилсульфат натрия. Используются кортикостероиды в различных формах:

  1. Бетаметазон фосфат натрия 500 мкг в таблетках или преднизолон 5 мг растворить в 10–20 мл солевого раствора и удерживать во рту в течение 3 минут в виде жидкости для полоскания рта.
  2. Гидрокортизон оромукозал в таблетках измельчают и наносят на язвы.
  3. Беклометазона дипропионат ингалятор 50–100 мкг – распылять два раза в день на слизистые оболочки полости рта.

Подробная таблица лекарств

Пероральные лекарства Доза
Азатиоприн 2–3 мг / кг / сутки
Микофенолят мофетил 2–3 грамм / день
Метотрексат 20–25 мг / неделя
Циклоспорин 4–8 мг / день (в зависимости от уровня в плазме)
Циклоспорин 2–5 мг / кг / сутки
Сульфасалазин 2–3 г / день
Дапсон 2–3 мг / кг / сутки
Талидомид (использовать в крайних случаях) 50–300 мг / день
Колхицин 0,5–2 мг / сут
Преднизолон Доза меняется в зависимости от показаний и стадии лечения
Парентеральное лечение Доза
циклофосфамид 15 мг / кг (схемы васкулита)
Анти-TNF α ингибиторы
 Инфликсимаб 5 мг / кг в 0, 2 и 6 недель, затем один раз каждые 8 ​​недель
Адалимумаб 40 мг каждые 2 недели
Этарнецепт 50 мг / неделя
Цетролизумаб 400 мг в 0, 2 и 4 недели, затем один раз каждые 4 недели
Ритуксимаб 1 г в 0 и 2 недели
Интерферон α Различные схемы приема Роферона А и пегилированного интерферона α 2b
Алемтузумаб 3 мг (день 1), 10 мг (день 3), 30 мг (день 5), 30 мг (день 8), 30 мг (день 10) и 30 мг (день 12)

Также разработаны новые препараты, необходимы дополнительные доказательства их эффективности:

  • Апремиласт – ингибитор фосфодиэстеразы-4 ;
  • Анакинра – интерлейкин (IL) -1 антагонист рецептора ;
  • Канакинумаб – человеческий моноклональный ингибитор иммуноглобулина G1 IL-1β ;
  • Тоцилизумаб – ингибитор IL-6;
  • Устекинумаб – ингибитор IL-12/23.

Лечение язв ЖКТ и половых органов

Бензидамин гидрохлорид 0,15% для полоскания рта (местный анальгетик), хлоргексидин для полоскания рта (противоинфекционный) и лидокаин спрей или гель могут быть дополнительными препаратами для облегчения симптомов.

Афтозные язвы половых органов очень болезненны и должны лечиться:

  • сильными анальгетиками;
  • местными анестетиками (10% лидокаиновый спрей или 2–5% гель);
  • кортикостероидной мазью для местного применения (дермоват);
  • пероральными кортикостероидами и антибиотиками в случае вторичной инфекции язв половых органов.

Системные стероиды можно использовать в трудноизлечимых язвах. Кожные поражения лечат местно с помощью стероидных кремов и пероральных антибиотиков, таких как лимециклин. Он обладает противовоспалительными свойствами. Поражения, похожие на узловатую эритему, обычно реагируют на колхицин (0,5–2 мг / сут, перорально) и кортикостероиды. Колхицин дает значительные преимущества при артрите и поражнеии слизистых, оказывает противовоспалительное действие. Скелетно-мышечные боли устраняются различными обезболивающими средствами, включая нестероидные противовоспалительные препараты (при необходимости), а также физиотерапией.

Глаза

Воспалительные заболевания глаз необходимо лечить у опытного офтальмолога. Лечение включает в себя предотвращение потери зрения. Передний увеит лечат местными стероидами, циклоплегиками и мидриатиками с добавлением пероральных стероидов в среднем по 40 мг в течение 4–6 недель и при необходимости на 3 месяца. Задний увеит подавляется стероидами. Применяют также азатиоприн (используется в более высоких дозах, чем при других ревматических заболеваниях, 2,5–3 мг / кг) или циклоспорин.

Ретинальный васкулит активно лечится стероидами (внутривенно, перорально, внутриглазно). В случае резистентного и / или агрессивного заболевания — быстрое переход к биологической терапии с помощью инфликсимаба (5 мг / кг через 0, 2 и 6 недель, затем один раз каждые 6 недель после) или интерфероном альфа, который является сильнодействующим лекарственным средством. Рефрактерная болезнь лечится ритуксимабом  или алемтузумабом.

Сосудистая система

Сосудистые поражения лечат с помощью цитостатиков и стероидов. При артериальной аневризме иммуносупрессоры. Внутривенные стероиды (три импульса по 1000 мг метилпреднизолона), затем пероральные стероиды и циклофосфамид используются для быстрого контроля заболевания. Азатиоприн может использоваться через 6 месяцев после индукции циклофосфамидом.

Увеличение артериальной аневризмы является чрезвычайной ситуацией, которая потребует рассмотрения эндоваскулярного восстановления, чтобы предотвратить разрыв. Открытое хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском инвалидности и смертности и осложняется формированием псевдоаневризм. Все хирургические и эндоваскулярные вмешательства должны сопровождаться тяжелой иммуносупрессией. Поражения артерий требуют стентирования, чтобы помочь восстановить перфузию. Легочные аневризмы могут быть откорректированы и кровоточащие сосуды эмболизированы. Часто требуется эмболизация бронхиальной артерии, так как она является наиболее частой причиной кровотечений и кровохарканья.

Нервная система

При неврологических поражениях нужна сильная иммуносупрессия, как и при других системных поражениях ББ. Назначают внутривенный циклофосфамид вместе с высокими дозами внутривенного метилпреднизолона (1 г в день в течение 3 дней), за которым следуют пероральные кортикостероиды.

Беременность

При беременности противопоказаны циклофосфамид, метотрексат, цитостатики и талидомид. Назначение любых лекарств при вынашивании беременности производится с учетом пользы для матери и риска для плода. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с успехом использовалась при тяжелых формах болезни Бехтерева.

Прогноз

Болезнь Бехтерева оказывает системное воздействие с последствиями для соматического и психосоциального благополучия. Органоспецифическая заболеваемость высока, вовлечение сосудов приводит к высокой смертности. Хотя прямого влияния на фертильность нет, влияние изъязвлений половых органов и психологического стресса огромно. На работоспособность пациента патология также влияет негативно. Пациентам нужно пройти комплексное обследование, показаться различным специалистам

Редактор статьи Невядомская Валентина Сергеевна. Высшее медицинское образование «Лечебное дело». Врач выездной кардиореанимационной бригады Скорой помощи, участковый терапевт.